New Patient Digital Form – Spanish Paciente Informacion "*" indicates required fields Step 1 of 2 50% Primer Nombre*Segundo NombreApellido*ApodoSexoMaleFemaleOtherFecha de Nacimiento (MM-DD-YYYY)* MM slash DD slash YYYY Número Celular*Teléfono residenciaDirección, Ciudad, Código Postal*A quién podemos agradecer por recomendarlo a nuestra oficina? (nombre del dentista, familia, amigo, facebook, google, sitio web, etc.)*Otros familiares vistos por nosotrosEscuela del paciente (si es menor)Información de la parte responsableNombre completoRelación con el pacienteTeléfono residencial (si es diferente)Número CelularCorreo Electrónico Dirección postal (si es diferente)Seguro DentalNombre de la compañía de seguro dentalDirección de la compañía de seguroNúmero de teléfono del seguroDirección del titular de la póliza, si es diferente a la del pacienteNombre y apellido del aseguradoFecha de nacimiento del asegurado MM slash DD slash YYYY ID de suscriptor, ID de miembro o Seguro SocialNúmero de plan o grupoID de suscriptor/políticaSexoMaleFemaleOtherPersona a contactar en caso de una emergenciaNombreNúmero CelularHistoria dentalDentista general*Fecha de la última visita MM slash DD slash YYYY Queja de ortodoncia*Please briefly answer/describe any of the following which apply to you.Tratamiento de ortodoncia previo Si No Comentario:Historia de traumatismo dental/facial? Si No Comentario:Dientes rotos/faltantes? Si No Comentario:Problemas de mandíbula/articulaciones? Si No Comentario:Bloquear, hacer clic, rechinar, hacer estallar? Si No Comentario:Tiene algún tipo de hábito en el pulgar o la lengua? Si No Comentario:Comentario:Expectativas financierasPara ayudar a cumplir con sus expectativas, le pedimos que complete esta parte para que podamos personalizar sus opciones de tratamiento. ¡Invertir en una sonrisa es una de las mejores decisiones que puedes tomar!Si se recomienda el tratamiento para usted o su hijo, ¿cuál es su pago inicial ideal? $400-$499 $500-$749 $750+ Me gustaría pagar el total y recibir un descuento de cortesía Tengo una HSA o FSA que me gustaría usar Si se recomienda un tratamiento para usted o su hijo, ¿cuál es su pago mensual ideal? $100-$199 $200-$299 $300-$399 Tengo una HSA o FSA que me gustaría usar Si se recomienda el tratamiento para usted o su hijo, ¿cuál es el plazo deseado para comenzar? Me gustaría empezar hoy Me gustaría estar en el horario Estoy buscando otras opiniones No estoy seguro Historial médicoPor favor complete esta sección lo mejor que pueda. Es importante para nosotros estar al tanto de cualquier problema de salud que puedan afectar el tratamiento que recibe de nuestra oficina. Esta información se mantiene estrictamente confidencial. Marque cualquiera de las siguientes opciones que se apliquen a su caso y agregue los comentarios relevantes.MédicoFecha de la última visita MM slash DD slash YYYY Estas tomando alguna medicación? Si No ComentarioEnumere cualquier historial de enfermedad grave, accidente o otras afecciones. Si No Sólo para mujeres: ¿Existe la posibilidad de que esté embarazada? Si No ComentarioPlease check any of the following that you have had or currently have:Reemplazo/Implante de articulación artificial Si No Sangrado anormal/Hemofilia Si No Anemia Si No Artritis Si No Asma o fiebre del heno Si No Trastornos óseos Si No Diabetes Yes No Vértigo Si No Epilepsia Si No Desórdenes gastrointestinales Si No Problemas del corazón Si No Hepatitis/problemas hepáticos Si No Hipertensión Si No VIH/SIDA Si No Problemas de riñon Si No Alergia al latex Si No Trastornos nerviosos Si No Radiación/quimioterapia Si No Tumor o cáncer Si No Tuberculosis Si No Hay alguna condición médica que no hayamos discutido y que usted crea que deberíamos conocer? Si No Firma digitalEstar firmado por el paciente o responsable. La firma verifica que la información proporcionada en este formulario de historial del paciente está actualizado y es preciso.Firma del paciente o padreFecha MM slash DD slash YYYY Section Break
